Central Texas Connect to Care Application

Before You Begin

This application takes about 5–10 minutes to complete. After you submit, a Nurtured TX team member will contact you within 1–3 business days to complete your intake and discuss next steps.

Your information is private and secure. We will never share your data outside of our organization without your explicit written consent. Your safety and privacy are our top priorities.

Antes de comenzar

Esta solicitud toma entre 5 y 10 minutos para completar. Después de enviarla, un miembro del equipo de Nurtured TX se comunicará contigo en un plazo de 1 a 3 días hábiles para completar tu admisión y hablar sobre los siguientes pasos.

Tu información es privada y segura. Nunca compartiremos tus datos fuera de nuestra organización sin tu consentimiento explícito y por escrito. Tu seguridad y privacidad son nuestras principales prioridades.

Personal Information

Let’s start with some basic information so we can get in touch and understand who we’re supporting.

Información Personal

Comencemos con información básica para que podamos comunicarnos contigo y entender a quién estamos apoyando.

First Name Nombre

Last Name Apellido

Gender Identity Identidad de género

To confirm you are in our service area, please select your county of residence Para confirmar que se encuentra en nuestra área de servicio, por favor seleccione su condado de residencia

Email Address Dirección de correo electrónico

Phone Number Número de teléfono

Is it safe to contact you at this number or email? ¿Es seguro contactarte a este número/correo electrónico?

Preferred Method of Contact Método de contacto preferido

Preferred Language Idioma preferido

Household Information

Información del Hogar

To help us determine your eligibility, please share your household size and income. We’ll automatically calculate your income as a percentage of the Federal Poverty Level. Our program prioritizes people below 250% of the Federal Poverty Level. If your income is higher, we may refer you to trusted providers who accept your insurance through Kristi’s List.

Para ayudarnos a determinar tu elegibilidad, por favor comparte el tamaño de tu hogar y tus ingresos. Calcularemos automáticamente tu ingreso como porcentaje del Nivel Federal de Pobreza (FPL). Nuestro programa da prioridad a las personas con ingresos por debajo del 250 % del nivel federal de pobreza. Si tus ingresos son más altos, podemos referirte a proveedores confiables que aceptan tu seguro a través de la Lista de Kristi.

Total Number in Household (Include yourself, children, and any other dependents.) Número total en el hogar (Inclúyase usted, sus hijos y cualquier otro dependiente.)

Annual Household Income (This helps us confirm eligibility for our grant funding and services. Your privacy is protected. Please provide your total household income before taxes, from all sources.) Ingreso anual del hogar (Esto nos ayuda a confirmar la elegibilidad para nuestra financiación y servicios. Su privacidad está protegida. Por favor, proporcione el ingreso total de su hogar antes de impuestos, de todas las fuentes.)

% of Federal Poverty Level % del Nivel Federal de Pobreza

Do you have health insurance? Please list your insurance provider. ¿Tiene seguro médico? Por favor, indique su proveedor de seguro.

Health Information

Información de Salud

These questions help us better understand your experience and current needs.

Estas preguntas nos ayudan a entender mejor tu experiencia y tus necesidades actuales.

To help us understand your current stage and support needs, please select your current status: (Select one) Para ayudarnos a entender su etapa actual y sus necesidades de apoyo, por favor seleccione su estado actual: (Seleccione una opción)

Date of Most Recent Birth or Estimated Delivery Date Fecha de tu nacimiento más reciente o fecha estimada de parto

Emotional Well-Being Screening

Evaluación del Bienestar Emocional

To help us better understand how you’re feeling and how this program supports your mental health, we use two short, validated screening tools. These are not diagnostic tools, but they help us track changes in mood and anxiety over time. Your responses are confidential and used only for evaluation purposes.

Para ayudarnos a entender mejor cómo te sientes y cómo este programa apoya tu salud mental, usamos dos herramientas breves y validadas de evaluación. Estas no son herramientas diagnósticas, pero nos ayudan a seguir los cambios en el estado de ánimo y la ansiedad con el tiempo. Tus respuestas son confidenciales y se utilizarán solo con fines de evaluación.

Edinburgh Postnatal Depression Scale Questionnaire (10 Questions)
Please select the answer which comes closest to how you have felt in the past 7 days, not just how you feel today.

Cuestionario de la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (10 preguntas)
Por favor marque la respuesta que más se acerca a cómo se ha sentido durante los últimos 7 días y no sólo cómo se ha sentido hoy.

1. I have been able to laugh and see the funny side of things.

1. He podido reír y ver el lado bueno de las cosas.

As much as I always could Tanto como siempre he podido hacerlo Not quite so much now No tanto ahora Definitely not so much now Sin duda, mucho menos ahora Not at all No, en absoluto

2. I have looked forward with enjoyment to things.

2. He mirado al futuro con placer para hacer cosas.

As much as I ever did Tanto como siempre Rather less than I used to Algo menos de lo que solía hacerlo Definitely less than I used to Definitivamente menos de lo que solía hacerlo Hardly at all Prácticamente nunca

3. I have blamed myself unnecessarily when things went wrong.

3. Me he culpado sin necesidad cuando las cosas marchaban mal.

Yes, most of the time Sí, casi siempre Yes, some of the time Sí, algunas veces Not very often No muy a menudo No, never No, nunca

4. I have been anxious or worried for no good reason.

4. He estado ansiosa y preocupada sin motivo alguno.

No, not at all No, en absoluto Hardly ever Casi nada Yes, sometimes Sí, a veces Yes, very often Sí, muy a menudo

5. I have felt scared or panicky for no very good reason.

5. He sentido miedo o pánico sin motivo alguno.

Yes, quite a lot Sí, bastante Yes, sometimes Sí, a veces No, not much No, no mucho No, not at all No, en absoluto

6. Things have been getting on top of me.

6. Las cosas me oprimen o agobian.

Yes, most of the time I haven’t been able to cope Sí, la mayor parte del tiempo no he podido sobrellevarlas Yes, sometimes I haven’t been coping as well as usual Sí, a veces no he podido sobrellevarlas de la manera No, most of the time I have coped quite well No, la mayoría de las veces he podido sobrellevarlas bastante bien No, I have been coping as well as ever No, he podido sobrellevarlas tan bien como lo he hecho siempre

7. I have been so unhappy that I have had difficulty sleeping.

7. Me he sentido tan infeliz, que he tenido dificultad para dormir.

Yes, most of the time Sí, casi siempre Yes, sometimes Sí, a veces Not very often No muy a menudo No, not at all No, en absoluto

8. I have felt sad or miserable.

8. Me he sentido triste y desgraciada.

Yes, most of the time Sí, casi siempre Yes, quite often Sí, bastante a menudo Not very often No muy a menudo No, not at all No, en absoluto

9. I have been so unhappy that I have been crying.

9. Me he sentido tan infeliz que he estado llorando.

Yes, most of the time Sí, casi siempre Yes, quite often Sí, bastante a menudo Only occasionally Ocasionalmente No, never No, nunca

10. The thought of harming myself has occurred to me.

10. He pensado en hacerme daño.

Yes, quite often Sí, bastante a menudo Sometimes A veces Hardly ever Casi nunca Never No, nunca

EPDS Total Score: Puntuación total de la EPDS:

GAD-7, Generalized Anxiety Disorder Assessment (7 Questions)
Over the last two weeks, how often have you been bothered by the following problems? Please choose which option that best applies to you.

GAD-7, Evaluación del Trastorno de Ansiedad Generalizada (7 Preguntas)
Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido molestias por los siguientes problemas?

1. Feeling nervous, anxious, or on edge

1. Sentirse nervioso/a, intranquilo/a o con los nervios de punta