Central Texas Connect to Care Application

This application takes about 10–15 minutes to complete. After you submit, a Nurtured TX team member will contact you within 1–3 business days to complete the intake process and discuss next steps.

Esta solicitud requiere aproximadamente de 10 a 15 minutos para completarse. Una vez enviada, un miembro del equipo de Nurtured TX se comunicará con usted dentro de un plazo de 1 a 3 días hábiles para finalizar el proceso de admisión y discutir los próximos pasos.

Personal Information

First Name Nombre Last Name Apellido Gender Identity Identidad de género Date of Birth Fecha de nacimiento Race/Ethnicity Raza Marital Status Estado civil

Contact Information

Street Address Dirección City Ciudad Zip Code Código postal County Condado Email Address Dirección de correo electrónico Phone Number Número de teléfono Safe to Contact ¿Es seguro contactarte a este número/correo electrónico? Preferred Method of Contact Método de contacto preferido

Emergency Contact

Emergency Contact Name Nombre del contacto de emergencia Emergency Contact Relationship Relación con el contacto de emergencia Emergency Contact Phone Number Número de contacto de emergencia

Household Information

Total Number in Household Número total de personas en el hogar Total Number of Children Número total de hijos (excluyendo el embarazo actual) Annual Household Income Ingreso anual del hogar Insurance La compañía aseguradora

Health Information

Pregnancy Status ¿Estás actualmente embarazada o en el período posparto? Date of Most Recent Birth or Estimated Delivery Date Fecha de tu nacimiento más reciente o fecha estimada de parto Previous Mental Health Treatment ¿Has recibido atención de salud mental anteriormente? Support Needs ¿En qué te gustaría recibir apoyo?

Preferences

Preferred Pronouns Pronombres Preferred Language Idioma preferido Days/Times I am generally available for therapy Días/horarios generalmente disponibles (Select at least one):

Monday Lunes :
Morning La mañana
Afternoon La tarde
Evening La noche

Tuesday Martes :
Morning La mañana
Afternoon La tarde
Evening La noche

Wednesday Miércoles :
Morning La mañana
Afternoon La tarde
Evening La noche

Thursday Jueves :
Morning La mañana
Afternoon La tarde
Evening La noche

Friday Viernes :
Morning La mañana
Afternoon La tarde
Evening La noche

Saturday Sábado :
Morning La mañana
Afternoon La tarde

Sunday Domingo :
Morning La mañana
Afternoon La tarde

Preferred Appointment Preferencia por sesiones virtuales o presenciales

Informed Consent & Privacy

I give Nurtured TX permission to leave a detailed message via voicemail or text to the phone number provided ¿Podemos dejarte un mensaje detallado por correo de voz o mensaje de texto?
Consent 1: I understand that Connect to Care is a referral and care coordination program. If I am accepted and sign the Medical Release Form, my information will be securely shared with a licensed mental health provider for the purpose of facilitating care. Consentimiento 1: Entiendo que Connect to Care es un programa de referencia y coordinación de atención. Si soy aceptada y firmo el Formulario de Autorización Médica, mi información será compartida de forma segura con un proveedor de salud mental con licencia con el fin de facilitar la atención.
Consent 2: I agree to the privacy policy of Nurtured TX, the link to which can be found at the bottom of the homepage at nurturedtx.org. Consentimiento 2: Acepto la política de privacidad de Nurtured TX.
Consent 3 (Optional): I understand that I may be contacted for follow-up surveys after completing the program to help improve services. Consentimiento 3 (opcional): Entiendo que pueden contactarme para encuestas de seguimiento después de completar el programa, con el fin de ayudar a mejorar los servicios.

Emotional Well-Being Screening

To help us better understand how you’re feeling and how this program supports your mental health, we use two short, validated screening tools. These are not diagnostic tools, but they help us track changes in mood and anxiety over time. Your responses are confidential and used only for evaluation purposes.
Para ayudarnos a entender mejor cómo te sientes y cómo este programa apoya tu salud mental, usamos dos herramientas breves y validadas de evaluación. Estas no son herramientas diagnósticas, pero nos ayudan a seguir los cambios en el estado de ánimo y la ansiedad con el tiempo. Tus respuestas son confidenciales y se utilizarán solo con fines de evaluación.

Edinburgh Postnatal Depression Scale Questionnaire (10 Questions)
Please select the answer which comes closest to how you have felt in the past 7 days, not just how you feel today. Por favor marque la respuesta que más se acerca a cómo se ha sentido durante los últimos 7 días y no sólo cómo se ha sentido hoy.

1. I have been able to laugh and see the funny side of things. He podido reír y ver el lado bueno de las cosas.

As much as I always could Tanto como siempre he podido hacerlo Not quite so much now No tanto ahora Definitely not so much now Sin duda, mucho menos ahora Not at all No, en absoluto

2. I have looked forward with enjoyment to things.He mirado al futuro con placer para hacer cosas.

As much as I ever did Tanto como siempre Rather less than I used to Algo menos de lo que solía hacerlo Definitely less than I used to Definitivamente menos de lo que solía hacerlo Hardly at all Prácticamente nunca

3. I have blamed myself unnecessarily when things went wrong. Me he culpado sin necesidad cuando las cosas marchaban mal.

Yes, most of the time Sí, casi siempre Yes, some of the time Sí, algunas veces Not very often No muy a menudo No, never No, nunca

4. I have been anxious or worried for no good reason. He estado ansiosa y preocupada sin motivo alguno.

No, not at all No, en absoluto Hardly ever Casi nada Yes, sometimes Sí, a veces Yes, very often Sí, muy a menudo

5. I have felt scared or panicky for no very good reason. He sentido miedo o pánico sin motivo alguno.

Yes, quite a lot Sí, bastante Yes, sometimes Sí, a veces No, not much No, no mucho No, not at all No, en absoluto

6. Things have been getting on top of me. Las cosas me oprimen o agobian.

Yes, most of the time I haven’t been able to cope Sí, la mayor parte del tiempo no he podido sobrellevarlas Yes, sometimes I haven’t been coping as well as usual Sí, a veces no he podido sobrellevarlas de la manera No, most of the time I have coped quite well No, la mayoría de las veces he podido sobrellevarlas bastante bien No, I have been coping as well as ever No, he podido sobrellevarlas tan bien como lo he hecho siempre

7. I have been so unhappy that I have had difficulty sleeping. Me he sentido tan infeliz, que he tenido dificultad para dormir.

Yes, most of the time Sí, casi siempre Yes, sometimes Sí, a veces Not very often No muy a menudo No, not at all No, en absoluto

8. I have felt sad or miserable. Me he sentido triste y desgraciada.

Yes, most of the time Sí, casi siempre Yes, quite often Sí, bastante a menudo Not very often No muy a menudo No, not at all No, en absoluto

9. I have been so unhappy that I have been crying. Me he sentido tan infeliz que he estado llorando.

Yes, most of the time Sí, casi siempre Yes, quite often Sí, bastante a menudo Only occasionally Ocasionalmente No, never No, nunca

10. The thought of harming myself has occurred to me. He pensado en hacerme daño.

Yes, quite often Sí, bastante a menudo Sometimes A veces Hardly ever Casi nunca Never No, nunca

EPDS Total Score Puntuación total de la EPDS:

GAD-7, Generalized Anxiety Disorder Assessment (7 Questions)
Over the last two weeks, how often have you been bothered by the following problems? Please choose which option that best applies to you. Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido molestias por los siguientes problemas?

1. Feeling nervous, anxious, or on edge Sentirse nervioso/a, intranquilo/a o con los nervios de punta